تب دنگی یک بیماری منتقله از پشه است که توسط ویروس دنگی ایجاد می شود و در مناطق گرمسیری و نیمه گرمسیری شایع است. اغلب بدون علامت است؛ اگر علائم ظاهر شوند، معمولاً 3 تا 14 روز پس از عفونت شروع می شوند. اینها ممکن است شامل تب بالا، سردرد، استفراغ، دردهای عضلانی و مفاصل، و خارش پوست و بثورات پوستی باشد. بهبودی معمولاً دو تا هفت روز طول می کشد. در بخش کوچکی از موارد، این بیماری به تب دنگی شدید (که قبلاً به عنوان تب خونریزی دهنده دانگ یا سندرم شوک دنگی شناخته می‌شد) با خونریزی، سطوح پایین پلاکت‌های خون، نشت پلاسمای خون و فشار خون پایین خطرناک تبدیل می‌شود.

ویروس دنگی چهار سروتیپ تایید شده دارد. عفونت با یک نوع معمولاً به آن نوع مصونیت مادام العمر می دهد، اما برای سایرین فقط مصونیت کوتاه مدت ایجاد می کند. عفونت بعدی با نوع متفاوت خطر عوارض شدید را افزایش می دهد. علائم دنگی شبیه بسیاری از بیماری های دیگر از جمله مالاریا، آنفولانزا و زیکا است. آزمایش‌های خون برای تأیید تشخیص از جمله تشخیص RNA ویروسی یا آنتی‌بادی‌های ویروس در دسترس هستند.

هیچ درمان خاصی برای تب دنگی وجود ندارد. در موارد خفیف، درمان بر کنترل علائم درد متمرکز است. موارد شدید دنگی نیاز به بستری شدن در بیمارستان دارد. درمان دنگی حاد، حمایتی است و شامل دادن مایعات به صورت خوراکی یا داخل وریدی است.

دنگی توسط چندین گونه از پشه های ماده از جنس Aedes، عمدتا Aedes aegypti پخش می شود. با از بین بردن پشه و پیشگیری از گزش می توان از عفونت پیشگیری کرد. دو نوع واکسن دنگی تایید شده و به صورت تجاری در دسترس هستند. Dengvaxia در سال 2016 در دسترس قرار گرفت اما فقط برای جلوگیری از عفونت مجدد در افرادی که قبلاً آلوده شده اند توصیه می شود. واکسن دوم، Qdenga، در سال 2022 عرضه شد و برای بزرگسالان، نوجوانان و کودکان از سن چهار سالگی مناسب است.

اولین توصیفات شیوع دنگی مربوط به سال 1779 است. علت ویروسی و گسترش آن در اوایل قرن بیستم شناخته شد. دنگی که در حال حاضر در بیش از صد کشور بومی است، از مناطق گرمسیری و نیمه گرمسیری به شبه جزیره ایبری و ایالت های جنوبی ایالات متحده گسترش می یابد که تا حدی به تغییرات آب و هوایی نسبت داده می شود. این بیماری به عنوان یک بیماری استوایی نادیده گرفته شده، طبقه بندی می شود. در طول سال 2023، بیش از 5 میلیون عفونت گزارش شد، با بیش از 5000 مرگ و میر ناشی از تب دنگی. از آنجایی که بیشتر موارد بدون علامت یا خفیف هستند، تعداد واقعی موارد دنگی و مرگ و میر کمتر گزارش شده است.

علائم و نشانه ها:

به طور معمول، افراد آلوده به ویروس دنگی بدون علامت هستند (80%) یا فقط علائم خفیفی مانند تب بدون عارضه دارند. دیگران بیماری شدیدتری دارند (5%)، دوره کمون از 3 تا 14 روز است، اما اغلب 4 تا 7 روز است.

علائم مشخصه دنگی خفیف عبارتند از تب با شروع ناگهانی، سردرد (معمولاً در پشت چشم ها)، دردهای عضلانی و مفاصل، تهوع، استفراغ، غدد متورم و بثورات پوستی. اگر این بیماری به دنگی شدید تبدیل شود، علائم عبارتند از درد شدید شکم، استفراغ مداوم، تنفس سریع، خونریزی لثه یا بینی، خستگی، بی قراری، خون در استفراغ یا مدفوع، تشنگی شدید، رنگ پریدگی و سردی پوست، و احساس ضعف.

دوره بالینی:

سیر عفونت به سه مرحله تب، بحرانی و بهبودی تقسیم می‌شود.

مرحله تب شامل تب بالا (40 درجه سانتیگراد / 104 درجه فارنهایت) است و با درد عمومی و سردرد همراه است. این معمولا دو تا هفت روز طول می کشد. همچنین ممکن است حالت تهوع، استفراغ، بثورات پوستی و درد در عضلات و مفاصل وجود داشته باشد.

 

 

اکثر افراد ظرف یک هفته یا بیشتر بهبود می یابند. در حدود 5 درصد موارد، علائم بدتر می شود و می تواند تهدید کننده زندگی باشد. این بیماری دنگی شدید نامیده می شود (که قبلاً تب خونریزی دهنده دنگی یا سندرم شوک دنگی نامیده می شد). دنگی شدید می تواند منجر به شوک، خونریزی داخلی، نارسایی اندام ها و حتی مرگ شود. علائم هشدار دهنده شامل درد شدید معده، استفراغ، مشکل در تنفس، و خون در بینی، لثه، استفراغ یا مدفوع است.

در این دوره، نشت پلاسما از رگ‌های خونی همراه با کاهش پلاکت‌ها وجود دارد. این امر ممکن است منجر به تجمع مایع در قفسه سینه و حفره شکمی و همچنین تخلیه مایع از گردش خون و کاهش خون رسانی به اندام های حیاتی شود.

مرحله بهبودی معمولاً دو تا سه روز طول می کشد. این بهبود اغلب قابل توجه است و می تواند با خارش شدید و ضربان قلب آهسته همراه باشد.

عوارض:

عوارض ناشی از تب شدید شامل خستگی، خواب آلودگی، سردرد، اختلال تمرکز و اختلال حافظه است. خانم باردار مبتلا به دنگی بیشتر در معرض خطر سقط جنین، تولد نوزاد با وزن کم و زایمان زودرس است.

ویروس شناسی:

ویروس دنگی (DENV) یک ویروس RNA از خانواده Flaviviridae است. سایر اعضای همین جنس عبارتند از ویروس تب زرد، ویروس نیل غربی و ویروس زیکا. ژنوم ویروس دنگی (ماده ژنتیکی) حاوی حدود 11000 پایه نوکلئوتیدی است که برای سه مولکول پروتئین ساختاری (C، prM و E) که ذره ویروس را تشکیل می‌دهند و هفت مولکول پروتئین دیگر که برای تکثیر ویروس مورد نیاز هستند، کد می‌کنند. چهار سویه تایید شده از ویروس وجود دارد که سروتیپ نامیده می شوند که به آنها DENV-1، DENV-2، DENV-3 و DENV-4 گفته می شود. تمایز بین سروتیپ ها بر اساس آنتی ژنی آنها است.

انتقال:

ویروس دنگی اغلب از طریق نیش پشه ها در جنس Aedes، به ویژه A. aegypti منتقل می شود. آنها ترجیح می دهند هنگام غروب و سحر تغذیه کنند، اما ممکن است گاز بگیرند و در نتیجه در هر زمانی از روز عفونت را پخش کنند. سایر گونه های Aedes که ممکن است این بیماری را منتقل کنند عبارتند از A. albopictus، A. polynesiensis و A. scutellaris. انسان میزبان اصلی ویروس است، اما در پستانداران غیرانسانی نیز در گردش است و می تواند پستانداران دیگر را آلوده کند. عفونت را می توان از طریق یک گاز گرفتن به دست آورد.

به مدت 2 تا 10 روز پس از آلوده شدن جدید، جریان خون فرد حاوی سطح بالایی از ذرات ویروس خواهد بود (دوره ویرمی). یک پشه ماده که یک وعده غذایی خون از میزبان آلوده می گیرد، سپس ویروس را در سلول های روده اش منتشر می کند. طی چند روز آینده، ویروس به بافت های دیگر از جمله غدد بزاقی پشه گسترش می یابد و در بزاق آن منتشر می شود. دفعه بعد که پشه تغذیه می کند، بزاق عفونی به جریان خون قربانی تزریق می شود و در نتیجه بیماری گسترش می یابد به نظر می‌رسد این ویروس هیچ اثر مضری بر پشه ندارد که تا آخر عمر آلوده باقی می‌ماند.

دنگی همچنین می تواند از طریق فرآورده های خونی آلوده و از طریق اهدای عضو منتقل شود. انتقال عمودی (از مادر به کودک) در دوران بارداری یا هنگام تولد گزارش شده است.

خطر اصلی عفونت با دنگی نیش پشه آلوده است. این امر در مناطقی که بیماری بومی است، محتمل تر است، به ویژه در جاهایی که تراکم جمعیت بالا، بهداشت نامناسب، و آب راکد وجود دارد که پشه ها می توانند تولید مثل کنند. می‌توان با انجام اقداماتی برای جلوگیری از نیش‌ها، مانند پوشیدن لباس‌هایی که کاملاً پوست را می‌پوشاند، استفاده از پشه‌بند در حین استراحت، و/یا استفاده از دافع حشرات (DEET مؤثرترین آنها) کاهش یافت.

بیماری های مزمن - مانند آسم، کم خونی داسی شکل و دیابت - خطر ابتلا به نوع شدید بیماری را افزایش می دهند. سایر عوامل خطر برای بیماری شدید عبارتند از جنس مونث و شاخص توده بدنی بالا،  تصور می‌شود که عفونت با یک سروتیپ باعث ایجاد مصونیت مادام‌العمر نسبت به آن نوع می‌شود، اما فقط محافظت کوتاه‌مدت در برابر سه سروتیپ دیگر ایجاد می‌کند. عفونت مجدد بعدی با سروتیپ متفاوت، خطر عوارض شدید ناشی از پدیده ای به نام افزایش وابسته به آنتی بادی (ADE) را افزایش می دهد.

مکانیسم دقیق ADE به طور کامل شناخته نشده است. به نظر می رسد که ADE زمانی رخ می دهد که آنتی بادی های تولید شده در طی یک پاسخ ایمنی یک پاتوژن را شناسایی کرده و به آن متصل می شوند، اما در خنثی کردن آن ناکام هستند. در عوض، مجموعه آنتی بادی-ویروس توانایی افزایش یافته ای برای اتصال به گیرنده های Fcγ سلول های ایمنی هدف دارد و ویروس را قادر می سازد سلول را آلوده کرده و خود را تولید مثل کند.

مکانیسم عفونت:

هنگامی که پشه حامل ویروس دنگی فردی را نیش می زند، ویروس همراه با بزاق پشه وارد پوست می شود. این ویروس سلول های پوستی مجاور به نام کراتینوسیت و همچنین سلول های ایمنی تخصصی واقع در پوست به نام سلول های لانگرهانس را آلوده می کند. سلول‌های لانگرهانس به غدد لنفاوی مهاجرت می‌کنند، جایی که عفونت به گلبول‌های سفید خون گسترش می‌یابد و در داخل سلول‌ها در حالی که در سراسر بدن حرکت می‌کنند، تکثیر می‌شوند.

گلبول‌های سفید خون با تولید چندین پروتئین سیگنال‌دهنده مانند سیتوکین‌ها و اینترفرون‌ها پاسخ می‌دهند که مسئول بسیاری از علائم مانند تب، علائم شبیه آنفولانزا و دردهای شدید هستند. در عفونت شدید، تولید ویروس در داخل بدن به شدت افزایش می‌یابد و اندام‌های بیشتری (مانند کبد و مغز استخوان) می‌توانند تحت تأثیر قرار گیرند. به دلیل افزایش نفوذپذیری مویرگی، مایع از جریان خون از طریق دیواره رگ های خونی کوچک به حفره های بدن نشت می کند. در نتیجه حجم خون کاهش می یابد و فشار خون آنقدر پایین می آید که نمی تواند خون کافی را به اندام های حیاتی برساند. انتشار ویروس به مغز استخوان منجر به کاهش تعداد پلاکت ها می شود که برای لخته شدن خون موثر ضروری است. این باعث افزایش خطر خونریزی، یکی دیگر از عوارض مهم تب دنگی می شود.

کنترل ناقل:

روش اولیه کنترل A. aegypti از طریق حذف زیستگاه های آن است. این کار با حذف منابع باز آب یا در صورت عدم امکان با افزودن حشره کش ها یا عوامل کنترل بیولوژیکی به این مناطق انجام می شود. سمپاشی عمومی با حشره‌کش‌های ارگانوفسفره یا پیرتروئید، اگرچه گاهی اوقات انجام می‌شود، تصور نمی‌شود که مؤثر باشد. با توجه به نگرانی از اثرات منفی حشره کش ها و مشکلات لجستیکی بیشتر با عوامل کنترل، کاهش مجموعه های باز آب از طریق اصلاح محیطی، روش کنترل ترجیحی است. در حالت ایده آل، کنترل پشه یک فعالیت اجتماعی خواهد بود، به عنوان مثال هنگامی که همه اعضای یک جامعه ناودان های مسدود شده و زهکشی های خیابان را پاکسازی می کنند و حیاط خود را عاری از ظروف آب راکد نگه می دارند. اگر محل سکونت دارای اتصال مستقیم آب باشد، نیاز به چاه یا پمپ های خیابانی و ظروف حمل آب را از بین می برد. حفاظت از خانه را می توان با صفحه های در و پنجره، با استفاده از تهویه مطبوع، و با تخلیه و تمیز کردن منظم همه ظروف چه در داخل و چه در خارج که ممکن است آب انباشته کنند (مانند سطل، گلدان، استخر یا سطل زباله) به دست آورد. همچنین توصیه می شود لباس، تور و چادر را با 0.5 درصد پرمترین آغشته شود.

واکسیناسیون:

Dengvaxia (CYD-TDV سابق) در سال 2015 در دسترس قرار گرفت و برای استفاده در ایالات متحده، اتحادیه اروپا و در برخی از کشورهای آسیایی و آمریکای لاتین تأیید شده است. این واکسن، یک ویروس ضعیف شده است، برای افراد 6 تا 45 ساله مناسب است و در برابر هر چهار سروتیپ دنگی محافظت می کند. با توجه به نگرانی‌های ایمنی در مورد افزایش وابسته به آنتی‌بادی (ADE)، این دارو فقط باید به افرادی داده شود که قبلاً به دنگی مبتلا شده‌اند تا از عفونت مجدد محافظت شوند. این دارو به صورت زیر جلدی در سه دوز در فواصل شش ماهه تجویز می شود.

Qdenga (TAK-003 سابق) آزمایشات بالینی را در سال 2022 تکمیل کرد و در دسامبر 2022 برای استفاده در اتحادیه اروپا تأیید شد؛  توسط تعدادی از کشورهای دیگر از جمله اندونزی و برزیل تأیید شده است و توسط SAGE توصیه شده است. کمیته سازمان بهداشت جهانی. این دارو برای پیشگیری از بیماری دنگی در افراد چهار سال و بالاتر نشان داده شده است و می توان آن را برای افرادی که قبلاً به دنگی مبتلا نشده اند تجویز کرد. این یک واکسن زنده ضعیف شده حاوی چهار سروتیپ ویروس دنگی است که به صورت زیر جلدی در دو دوز به فاصله سه ماه تجویز می شود.

بیماری شدید:

طبقه بندی بین المللی بیماری های سازمان بهداشت جهانی، تب دنگی را به دو دسته تقسیم می کند: بدون عارضه و شدید. دنگی شدید به عنوان بیماری همراه با خونریزی شدید، اختلال عملکرد شدید اندام ها، یا نشت شدید پلاسما تعریف می شود.

دنگی شدید می تواند به طور ناگهانی ایجاد شود، گاهی اوقات پس از چند روز با کاهش تب. نشت پلاسما از مویرگ ها منجر به فشار خون بسیار پایین و شوک هیپوولمیک می شود. بیماران با نشت شدید پلاسما ممکن است تجمع مایع در ریه ها یا شکم، پروتئین ناکافی در خون یا غلیظ شدن خون داشته باشند. تب دنگی شدید یک اورژانس پزشکی است که می تواند باعث آسیب به اندام ها شود و منجر به نارسایی چند عضوی و مرگ شود.

تشخیص:

موارد خفیف تب دنگی را می توان به راحتی با چندین بیماری رایج از جمله آنفولانزا، سرخک، چیکونگونیا و زیکا اشتباه گرفت. دنگی، چیکونگونیا و زیکا راه های انتقال یکسانی دارند (پشه های Aedes) و اغلب در همان مناطق بومی هستند، به طوری که ممکن است به طور همزمان توسط بیش از یک بیماری آلوده شوند. برای مسافران، تشخیص تب دنگی در هر فردی که در عرض دو هفته پس از حضور در مناطق استوایی یا نیمه گرمسیری دچار تب می شود، باید در نظر گرفته شود.

 

 

علائم هشدار دهنده دنگی شدید شامل درد شکمی، استفراغ مداوم، ادم، خونریزی، بی حالی و بزرگ شدن کبد است. بار دیگر، این علائم را می توان با سایر بیماری ها مانند مالاریا، گاستروانتریت، لپتوسپیروز و تیفوس اشتباه گرفت.

برای تایید تشخیص دنگی می توان از آزمایش خون استفاده کرد. در طی چند روز اول عفونت، از روش ایمونوسوربنت متصل به آنزیم (ELISA) می توان برای تشخیص آنتی ژن NS1 استفاده کرد. با این حال این آنتی ژن توسط همه فلاوی ویروس ها تولید می شود. چهار یا پنج روز پس از عفونت، می‌توان آنتی‌بادی‌های IgM ضد دنگی را به‌طور قابل اعتمادی تشخیص داد، اما این امر سروتیپ را تعیین نمی‌کند. تست های تقویت اسید نوکلئیک مطمئن ترین روش تشخیص را ارائه می دهند.

درمان:

از جولای 2024، هیچ درمان ضد ویروسی خاصی برای تب دنگی در دسترس نیست. بیشتر موارد تب دنگی علائم خفیفی دارند و بهبودی در چند روز اتفاق می‌افتد. برای این موارد نیازی به درمان نیست. استامینوفن (پاراستامول، تیلنول) ممکن است برای تسکین تب یا درد خفیف استفاده شود. سایر مسکن‌های رایج درد، از جمله آسپرین، ایبوپروفن (Advil، Motrin IB، دیگران) و ناپروکسن سدیم (Aleve) باید اجتناب شود زیرا می‌توانند خطر عوارض خونریزی را افزایش دهند. برای بیماری متوسط، کسانی که می‌توانند نوشیدنی بنوشند، ادرارشان دفع می‌شود، هیچ علامت هشداردهنده‌ای ندارند و در غیر این صورت نسبتاً سالم هستند، می‌توانند به دقت در خانه تحت نظر باشند. مراقبت های حمایتی با مسکن ها، جایگزینی مایعات و استراحت در بستر توصیه می شود. دنگی شدید یک اورژانس تهدید کننده زندگی است که نیاز به بستری شدن در بیمارستان و مراقبت های بالقوه ویژه دارد. علائم هشدار دهنده شامل کم آبی بدن، کاهش پلاکت ها و افزایش هماتوکریت است. روش های درمانی شامل مایعات داخل وریدی و انتقال خون با پلاکت یا پلاسما است.